Проблемы с печенью во время беременности: ВПХ, гепатит В и острая жировая дистрофия
Внутрипеченочный холестаз беременности
Довольно часто у беременной в конце II — начале III триместра развивается страшный зуд ладоней, стоп, а потом и всего тела. Все наружные средства успокоения не приносят, появляются расчесы, а через неделю-другую может появиться желтуха. Называется это состояние внутрипеченочный холестаз беременности — ВПХ.
По каким-то не до конца ясным причинам y части беременных женщин нарушается отток желчи из печени. Желчь застаивается, в крови повышается количество желчных кислот, появляются другие сопутствующие сдвиги в биохимическом анализе крови, как следствие — зуд, повышенная усталость, тошнота и рвота, желтуха…
Такая форма холестаза связана исключительно с беременностью и проходит после родов.
Но это состояние не вполне доброкачественно — помимо мучений для будущей мамы такое повышение желчных кислот может быть опасно и для плода (избыток желчных кислот свободно проходит через плаценту). В списке угроз и преждевременные роды, и внутриутробная смерть плода.
Заболеваемость варьирует от 0,5 до 28%. В Европе — 0,5–1,5%, причем самая высокая — в Скандинавии. В США — 0,5–6% (последняя цифра — это испаноязычное население Лос-Анжелеса).
Индейцы арауканос в Чили имеют самую высокую заболеваемость в мире — 27,6 процента.
А по России, спросите вы? А вот нет данных, отвечу я. Их даже искусственный интеллект не нашел…
Вот его ответ: «Точные данные о частоте ВПХ беременных в России могут отличаться от европейских и требуют дополнительных медицинских исследований».
По неизвестным причинам болезнь чаще встречается в зимние месяцы в некоторых странах (например, в Швеции, Финляндии, Чили).
Этиология ВПХ беременных не до конца понятна, но, вероятно, включает в себя сочетание генетической восприимчивости, гормональных факторов и факторов окружающей среды. Среди последних: множественные беременности (гормональный фактор), исходное состояние печени, «продвинутый» материнский возраст.
ВПХ беременных следует подозревать у любой беременной пациентки в конце II или III триместра с зудом, не связанным с сыпью.
Зуд — обязательное условие диагноза, ВПХ беременных без зуда не бывает!
Диагноз подтверждается, когда зуд связан с повышенным общим уровнем желчных кислот в сыворотке крови, повышенными аминотрансферазами или и тем и другим. Но если есть изменения в анализах, но нет зуда — ищите другой диагноз, тут не ВПХ.
Поскольку зуд может предшествовать повышению желчных кислот в сыворотке крови на несколько недель, необходимо анализы еженедельно повторять, если общий уровень желчных кислот и ферментов печени был изначально нормальный.
При этом врачи, часто не дожидаясь, пока увидят в анализах повышение билирубина и трансаминаз, назначают препарат выбора для лечения ВПХ беременных — урсодеоксихолевую кислоту. На этом фоне анализы могут оставаться нормальными до самых родов. Обычно лечение урсодеоксихолевой кислотой прекращают после родов. Грудное вскармливание для мам с ВПХ беременных не запрещено и даже рекомендуется!
Внимание! Пациентки во второй половине беременности, у которых нет зуда и при этом наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе, недомогание, гипертония, головная боль, должны быть оценены на предмет острой жировой дистрофии печени, тяжелой преэклампсии и гемолиза крови, синдрома низкого количества тромбоцитов (HELLP), а также других расстройств, связанных с этими неспецифическими симптомами (например, гепатитом и другими вирусами, отравлением парацетамолом и т. д.).
Острая жировая дистрофия печени
Это вторая патология печени, связанная исключительно с беременностью.
Острая жировая печень во время беременности встречается относительно редко, с приблизительной частотой от 1 из 7000 до 20 000 беременностей.
Острая жировая печень беременности обычно возникает между 30-й и 38-й неделями беременности, но может быть уже и на 18-й неделе и даже через четыре дня после родов.
Первоначальные симптомы часто неспецифичны (например, тошнота, рвота, боль в животе, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита).
Быстро развиваются признаки и симптомы острой печеночной недостаточности, включая желтуху, асцит, признаки тромбоза. У большинства пациентов развивается острая почечная недостаточность.
В общем, острая, грозная, часто реанимационная патология.
Отчего? Точно не ясно. Что-то из области дефектов метаболизма жирных кислот во время беременности.
Свободные жирные кислоты обычно повышаются во время беременности, особенно в конце беременности, чтобы стимулировать рост и развитие плода. Если метаболизм жирных кислот матери и плода становится дефектным, промежуточные продукты их метаболизма могут накапливаться в материнской крови, что оказывает вредное воздействие на материнские гепатоциты.
Потенциальные факторы риска для острой жировой печени беременных
1. Множественные беременности.
2. Наоборот — первая беременность.
3. Мужской пол плода.
4. Низкий индекс массы тела мамы (индекс массы тела менее 20).
5. Преэклампсия.
6. Врожденный дефицит некой LCHAD — фермента, участвующего в оксигенации жирных кислот.
Лечение одно — срочное родоразрешение, других приемлемых вариантов нет…
Беременность и хронический гепатит В
Одна из важнейших проблем мировой превентивной медицины — предохранение «вертикальной» передачи гепатита В от инфицированной мамы к новорожденному.
Почти половина хронических инфекций гепатитов В передается именно этим путем.
Дело в том, что риск развития именно хронической инфекции гепатита В обратно пропорционален возрасту на момент воздействия вируса.
Другими словами: если новорожденный не вакцинирован в роддоме и получил инфекцию гепатита В от матери, то в 90% случаев у него разовьется хронический гепатит В с последующим возможным переходом в рак или цирроз. В более позднем возрасте процент перехода в хроническую форму 20–30%, то есть значительно ниже. Именно поэтому предотвращение вертикальной передачи инфекции от матери так важно.
Беременность, как правило, хорошо переносится у женщин с хронической инфекцией вируса гепатита В. Тем не менее беременность считается состоянием, когда угнетается
Иммунологические изменения во время беременности и послеродового периода могут стоять за обострениями течения хронического гепатита В.
Важный момент
Женщины должны немедленно сообщить своему врачу, если они забеременеют во время приема противовирусной терапии. Существуют как риски, так и преимущества продолжения лечения. Продолжение лечения может представлять риск для плода, в то время как прекращение лечения может представлять риск вспышки гепатита для матери. Врач может предложить сменить препараты на более безопасные для плода (тенофовир дизопроксил фумарат (TDF).
Показания к началу противовирусной терапии у беременных женщин, как правило, такие же, как и у пациенток, которые не беременны. Противовирусная терапия рекомендуется пациентам с постоянно повышенным АЛТ >2 раза выше верхнего предела нормы и повышенной ДНК HBV (HBV DNA >20 000 международных единиц/мл у HBeAg-положительных пациентов или HBV DNA ≥2000 международных единиц/мл у HBeAg-негативных пациентов).
Однако во время беременности пациентка может отложить терапию до родов, если есть признаки только легкой активности заболевания.
Напротив, пациентка с вирусной нагрузкой >2 x 105 международных единиц/мл во время беременности должна начать терапию в третьем триместре, даже если уровень аминотрансферазы нормальный. В этом случае целью терапии является предотвращение передачи инфекции ребенку.
Решающее значение в предотвращении вертикальной передачи вируса гепатита В от матери к ребенку достигается поголовным скринингом всех беременных на гепатиты, вакцинация новорожденных в роддомах и применение иммуноглобулина (HBIG) при рождении детям от матерей, положительных на HBsAg. Это рутина в развитых странах, но глобально такой подход пока только начинает внедряться.
